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PX事故反思:單個失誤與系統(tǒng)性糾正

作者: 2015年04月08日 來源:互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽量:
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科技日報:這是漳州古雷PX項目不到兩年間發(fā)生的第二起爆燃事故;而在此前的10年內(nèi),國內(nèi)多個PX裝置都出現(xiàn)過起火事故。眾目睽睽之下,PX項目一而再、再而三地事實上“自我抹黑”,是什么原因?

    PX是如此引人關(guān)注,以至于從業(yè)者賠著小心做好尚難免責罰;一旦自身生出事來,就更成為眾矢之的了。

    牟善軍:此次漳州古雷PX項目事故當然是不可接受的。但它本身是一次普通的石化企業(yè)事故,后果并非特別慘烈,所以不必過度解讀,更無需因此而對PX項目產(chǎn)生新的恐懼。

    科技日報:這是漳州古雷PX項目不到兩年間發(fā)生的第二起爆燃事故;而在此前的10年內(nèi),國內(nèi)多個PX裝置都出現(xiàn)過起火事故。眾目睽睽之下,PX項目一而再、再而三地事實上“自我抹黑”,是什么原因?

    牟善軍:石化屬高危行業(yè),認識缺位、措施失當,就容易引發(fā)安全事故。每次事故都有其內(nèi)在原因,須作個案分析。但大的安全生產(chǎn)事故又有其共性,核心有兩點:一是認識風(fēng)險的視角有問題,二是管理出了問題。

    科技日報:怎樣看待風(fēng)險,的確是關(guān)乎安全生產(chǎn)的大計。但把它與具體事故關(guān)聯(lián)起來,應(yīng)當有更具說服力的解釋。

    牟善軍:怎樣看待風(fēng)險,就是怎樣看待不確定性、怎樣看待未來,其實也是怎樣看世界的問題。

    風(fēng)險的定義就是發(fā)生不可接受事故的可能性。從邏輯上講,它是后果和可能性的結(jié)合;定量表達的話,事故的風(fēng)險值為事故損失后果與事故發(fā)生概率的乘積。其中,后果是可以換算成錢的:事故造成的財物損失可以直接計算出錢數(shù),人員傷亡也有一定的賠償金額,這都比較明確;而概率就比較麻煩了。

    以最簡單的投硬幣為例,因為它只有兩面,所以概率是一半對一半。但概率取決于事物的復(fù)雜程度,如果是像骰子似的六面,概率計算就要復(fù)雜得多。更復(fù)雜的,如果根本不知道有幾面,我們只能從過去發(fā)生的頻率來推斷,也就是說,“后果×概率”變成“后果×頻率”,概念被偷換了。

    按“后果×頻率”推斷:過去發(fā)生多的,未來就多發(fā)生;過去發(fā)生少的,未來就少發(fā)生;過去未發(fā)生過的,未來也不會發(fā)生。事實是這樣嗎?!可這正是很多教科書教給我們的,也是很多人所認知的。

    頻率作為主要依據(jù),在大樣本下才有價值。但安全生產(chǎn)事故的屬性決定了其樣本的“稀缺”,也決定了按事故頻率推斷結(jié)論的不可靠。

    科技日報:在安全生產(chǎn)實踐中,這種看風(fēng)險的角度是怎樣體現(xiàn)的?

    牟善軍:在現(xiàn)實中,無論有無受過專業(yè)訓(xùn)練,對頻率的“路徑依賴”是人的潛意識中或多或少都存在的:經(jīng)驗豐富,就可能防范;經(jīng)驗缺乏,就萬事大吉。

    頻率迷信還容易導(dǎo)致僥幸心理,不相信會發(fā)生在自己身上,低估風(fēng)險導(dǎo)致事故;即使發(fā)生事故了,時間一長,也會“好了傷疤忘了痛”。

    體現(xiàn)在管理層面,例子也很豐富:管道出事了,就全國都查管道;哪里潰壩了,就到處查大壩安全。安全生產(chǎn)大檢查不能說沒用,但它不是系統(tǒng)性、根本性的解決之道。

    凡是重大事故,都不由單個因素造成,而是在一系列失誤之后,由一個小的導(dǎo)火索引爆。這很可怕,但也是好事,給人一個機會:不怕單個失誤,只要有系統(tǒng)性糾正就好。

    科技日報:在管理層面,各行各業(yè)都有相當完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,這不是系統(tǒng)性解決之道嗎?

    牟善軍:有完備規(guī)章制度是不錯,但還要看考核的“指揮棒”如何運轉(zhuǎn)。我們現(xiàn)在的考核在獎、懲方面都有一些問題。

    先說獎。安全生產(chǎn)先進評選,從上到下貫穿一條線就是不死人,連續(xù)多少年沒有死亡事故,就評上先進。這很大程度上靠的是運氣,就像坐車不系安全帶,出了事故是死是傷還是毫發(fā)無損,全看老天爺?shù)囊馑迹⒉灰馕吨举|(zhì)上真的安全了。

    再說懲。事故處理責任追究,都要求追究到位,自下而上,直接責任人、相關(guān)責任人、主管領(lǐng)導(dǎo)等等,以“向全國人民交代”。但缺乏系統(tǒng)性追究,比如操作工失誤,實際上涉及用人、培訓(xùn)、監(jiān)理等職責,以及工程承發(fā)包等環(huán)節(jié)的追究。目的不光是追究人,而是不再發(fā)生類似事故。

    科技日報:我們很難期望此次古雷事故為PX項目事故畫上句號,但由此為這一“多災(zāi)多難”產(chǎn)業(yè)的安全生產(chǎn)帶來一些積極的變化,不應(yīng)該成為奢望吧。

    牟善軍:生命生存的機制是一個不斷探索、試錯、反饋與糾正的過程,試錯與反饋機制在人類的進化和文明的進步中起重要作用。我們犯了小的失誤,就做出小的改變;如果錯誤具有普遍性,就制定出相應(yīng)的社會行為規(guī)則。災(zāi)難性重大事件的發(fā)生一定意味著社會行為存在重大不適之處,重大事件必將帶來重大改變,這是值得我們期待的。

    反思國內(nèi)外歷史上發(fā)生的重特大安全生產(chǎn)事故,都有偶然、巧合的表面因素,但背后都有深層原因,即在安全理念、風(fēng)險評估方法和管理實踐(包括政府監(jiān)管、安全文化等)方面存在重大缺陷。要系統(tǒng)性解決,有賴于管理思想和方法的轉(zhuǎn)變,包括積極的安全觀、對風(fēng)險因素零容忍態(tài)度、開展HSE(健康、安全、環(huán)保)觀察、動態(tài)管理和持續(xù)改進,以及專業(yè)化的安全大檢查等等。(科技日報北京4月7日電)

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